Коллега недавно задала вопрос: «А как описывать RAC-sign?»
RAC-sign — это не диагноз, а эхокардиографический ориентир ретроаортального хода коронарной артерии. Он помогает заподозрить аномалию, но не заменяет визуализацию устьев коронарных артерий и подтверждение анатомии при клинической необходимости.
Вот как это описываю я:
Описание: В четырёхкамерном сечении над плоскостью митрального клапана лоцируется туннелеобразная структура, перекрещивающаяся с корнем аорты, что соответствует признаку ретроаортального хода коронарной артерии (RAC-sign).
Заключение: ЭхоКГ-признаки аномалии отхождения и хода коронарной артерии: вероятно, отхождение огибающей артерии от правого коронарного синуса с ретроаортальным ходом. При клинической необходимости рекомендовано уточнение анатомии коронарных артерий.
Почему это важно
Отхождение огибающей артерии из правого коронарного синуса Вальсальвы с ретроаортальным ходом обычно считается доброкачественной анатомической вариацией.
Тем не менее в литературе описаны как незначительные, так и серьёзные сердечно-сосудистые события, связанные с отхождением огибающей артерии из правого коронарного синуса.
Возможные причины таких событий:
- острый угол отхождения;
- расширенный корень аорты в сочетании с ретроаортальным ходом огибающей артерии, что может приводить к компрессии проксимального сегмента сосуда;
- возможное влияние турбулентного потока в аномальной коронарной артерии на развитие атеросклероза, хотя эта теория требует дальнейшего подтверждения.
Чаще всего такая аномалия обнаруживается случайно при коронарографии во время обследования пациентов с подозрением на ишемическую болезнь сердца.
Почему не только КАГ
Коронарография — информативный метод, но он дорогой, инвазивный и связан с воздействием ионизирующего излучения и йодсодержащего контраста.
Для уточнения происхождения и хода коронарных артерий часто используют КТ-коронарографию: она позволяет оценить анатомию сосуда на всём протяжении и понять его взаимоотношение с аортой и лёгочной артерией.
Давно известно, что ЧПЭхоКГ может быть альтернативным полуинвазивным методом для определения аномального происхождения коронарных артерий и их взаимоотношения с крупными сосудами.
Но у ЧПЭхоКГ есть ограничения:
- не всегда удаётся визуализировать весь ход коронарных артерий;
- метод требует опыта специалиста и дополнительных ресурсов;
- исследование более инвазивно и может хуже переноситься пациентом;
- возможны побочные эффекты: аритмии, повреждение слизистой оболочки пищевода, дисфагия, боль в груди или животе, рвота.
Поэтому трансторакальная ЭхоКГ может быть полезной альтернативой: это быстрый, менее дорогой и неинвазивный метод. В опытных руках ТТЭхоКГ может дать дополнительную информацию об отхождении и ходе коронарных артерий.
Три признака на ТТЭхоКГ
Есть три простых трансторакальных признака, которые могут помочь заподозрить аномальное отхождение огибающей артерии.
1. RAC-sign
RAC-sign — признак ретроаортального хода коронарной артерии.
В апикальной четырёхкамерной позиции датчик слегка наклоняют к более передней плоскости сканирования и исследуют ретроаортальную область. Над плоскостью митрального клапана, в атриовентрикулярной бороздке, можно увидеть артерию, направленную к правому коронарному синусу и перекрещивающуюся с корнем аорты.
Важно помнить: этот признак характерен не только для аномального отхождения огибающей артерии, но и для аномального отхождения левой коронарной артерии.
2. BLEB-sign
BLEB-sign, или «признак пузыря», был предложен Witt et al. в 2017 году как трансторакальный эхокардиографический признак, связанный с ретроаортальным ходом коронарной артерии.
Этот признак определяется в парастернальном продольном сечении.
На изображении позади корня аорты, между задней стенкой аорты и передней створкой митрального клапана, появляется небольшая округлая или овальная эхогенная структура. Она выглядит как отдельный «пузырь» в ретроаортальной зоне. По сути, это срез ретроаортально проходящей коронарной артерии, которая попадает в плоскость сканирования.
BLEB-sign особенно полезен как дополнительный ориентир: если в парастернальной длинной оси есть подозрительный «пузырь» позади аорты, стоит целенаправленно посмотреть апикальную четырёхкамерную позицию с небольшим наклоном датчика кпереди и поискать RAC-sign.
3. Туннелеобразная структура позади корня аорты
В поперечном сечении на уровне аорты может лоцироваться туннелеобразная структура, проходящая позади корня аорты. Вероятно, это ортогональное сечение того же «признака пузыря».
В доступных публикациях специфических дополнительных ТТЭхоКГ-признаков для этой аномалии описано немного.
С чем не спутать
RAC-sign нужно отличать от структур и артефактов, которые могут имитировать линейную или трубчатую тень в ретроаортальной зоне.
В дифференциальном ряду стоит помнить о кальцинозе митрального кольца, артефактах изображения, катетерах, электродах и других линейных структурах. Поэтому важно оценивать признак не изолированно, а в нескольких сечениях и в связи с предполагаемым ходом коронарной артерии.
Когда стоит уточнять анатомию
RAC-sign помогает заподозрить ретроаортальный ход коронарной артерии, но сам по себе не показывает весь ход сосуда и не всегда позволяет точно определить устье.
Уточнение анатомии особенно важно, если у пациента есть симптомы ишемии, планируется вмешательство на аортальном или митральном клапане, есть расширение корня аорты или остаются сомнения в варианте отхождения коронарной артерии.
В таких ситуациях оптимальным методом подтверждения обычно становится КТ-коронарография.
Что обязательно уточнить
Хотя эти три признака могут помочь заподозрить аномальное отхождение огибающей артерии от правого коронарного синуса, важно попытаться визуализировать устье правой и левой коронарных артерий в поперечном сечении на уровне аорты.
Это нужно, чтобы отличить аномалию отхождения огибающей артерии от других вариантов, которые тоже могут сопровождаться ретроаортальным ходом, например:
- отхождения левой коронарной артерии от правого коронарного синуса;
- отхождения правой коронарной артерии от левого коронарного синуса.
ЭхоКГ помогает заподозрить и описать аномалию, но при клинической необходимости анатомию коронарных артерий нужно подтверждать методами, которые позволяют оценить весь ход сосуда.