Иногда при ЭхоКГ в полости левого желудочка можно увидеть тонкую линейную структуру, которая активно движется в кровотоке — как будто «порхает». Такая находка может выглядеть тревожно, особенно если структура очень подвижная и смещается в сторону выносящего тракта левого желудочка (ВТЛЖ).
Чаще всего в такой ситуации речь идёт об удлинённой подвижной хорде митрального клапана.
Важно: сама по себе подвижность хорды ещё не признак патологии. Главный вопрос не в том, насколько активно она движется, а в том, нарушает ли она функцию митрального клапана или внутрисердечную гемодинамику.
Что такое «порхающие» хорды митрального клапана
Хорды митрального клапана — часть подклапанного аппарата. Они соединяют створки митрального клапана с папиллярными мышцами и помогают створкам полноценно смыкаться в систолу.
Иногда хорда имеет избыточную длину. Из-за этого она может активно двигаться в полости ЛЖ, смещаться к ВТЛЖ и выглядеть как тонкая «плавающая» или «порхающая» структура.
В англоязычной литературе для таких находок используют термины elongated chordae tendineae или redundant chordae tendineae — удлинённые или избыточные хорды.
Почему это может быть вариантом строения
Удлинённая подвижная хорда может быть случайной ЭхоКГ-находкой, если:
- оба конца хорды фиксированы;
- нет свободного «оторванного» конца;
- створки митрального клапана смыкаются нормально;
- нет молотящей створки;
- нет значимой митральной регургитации;
- нет нарушения трансмитрального кровотока;
- нет турбулентности и значимого градиента в ВТЛЖ.
То есть мы оцениваем не только внешний вид структуры, но и её функциональное значение.
Если хорда длинная и подвижная, но клапан работает нормально, это не повод для тревожной формулировки в заключении. Находку лучше описать спокойно и морфологически.
Что обязательно проверить
1. Связь с митральным аппаратом
Нужно попытаться проследить, откуда идёт структура и куда она прикрепляется.
Если она связана со створкой митрального клапана и папиллярной мышцей, это больше похоже на истинную хорду.
Если структура не имеет понятной связи со створками, стоит подумать о других вариантах: ложной хорде ЛЖ, трабекуле, артефакте, реже — патологическом образовании.
2. Смыкание створок митрального клапана
Самое важное — понять, не мешает ли хорда коаптации створок.
Если створки смыкаются полноценно, нет зазора коаптации и молотящей створки, находка, скорее всего, не имеет самостоятельного клинического значения.
3. Митральную регургитацию
Цветовой допплер обязателен. Нужно оценить:
- есть ли митральная регургитация;
- какова её степень;
- центральная или эксцентричная струя;
- есть ли связь струи с нарушением коаптации створок.
При отрыве хорды может появляться молотящая створка — патологически подвижная створка или её сегмент, который в систолу смещается в левое предсердие из-за потери хордальной поддержки. Часто в такой ситуации возникает значимая, нередко эксцентричная митральная регургитация.
4. Выносящий тракт левого желудочка
Если хорда смещается в сторону ВТЛЖ, нужно оценить, не вызывает ли она обструкцию.
Для этого смотрим:
- есть ли турбулентность в ВТЛЖ при цветовом допплеровском картировании;
- есть ли ускорение потока;
- есть ли значимый градиент по постоянно-волновому допплеру;
- нет ли признаков динамической обструкции.
Если хорда просто смещается в область ВТЛЖ, но поток ламинарный и градиента нет, это важно так и написать.
С чем можно перепутать
Оторванная хорда
Это главный дифференциальный диагноз. При отрыве хорды мы ищем:
- свободный конец;
- хаотичное движение структуры;
- молотящую створку;
- нарушение смыкания;
- новую или значимую митральную регургитацию.
Удлинённая интактная хорда отличается тем, что она фиксирована и не приводит к потере коаптации.
Молотящая створка митрального клапана
Молотящая створка — это не просто подвижная створка. Это ситуация, когда часть створки теряет нормальную поддержку со стороны хордального аппарата и в систолу патологически смещается в левое предсердие.
При молотящей створке обычно есть:
- избыточная патологическая подвижность сегмента створки;
- смещение свободного края створки в ЛП;
- нарушение коаптации;
- митральная регургитация, часто значимая и эксцентричная;
- нередко видна оторванная хорда.
Если створка не «проваливается» в ЛП, коаптация сохранена, а митральной регургитации нет или она минимальная, это не молотящая створка.
Вегетация
Вегетация обычно выглядит как дополнительное подвижное образование на створке или эндокардиальной поверхности. Но здесь всегда важен клинический контекст: лихорадка, бактериемия, новая регургитация, факторы риска инфекционного эндокардита.
Если клиническая ситуация сомнительная, визуализация недостаточная или структура выглядит нетипично, лучше рекомендовать ЧПЭхоКГ.
Пролапс митрального клапана
Удлинённая хорда сама по себе не равна пролапсу митрального клапана.
Пролапс описывается по смещению створок относительно митрального кольца, а не по факту наличия длинной хорды. Поэтому важно не подменять одно другим: можно увидеть длинную подвижную хорду без диагностических признаков пролапса.
Как описать в протоколе
Лучше избегать эмоциональных формулировок.
Развёрнутый вариант:
В полости ЛЖ визуализируется «порхающая» (удлинённая) хорда митрального клапана. Оба конца хорды фиксированы. Признаков отрыва хорды не выявлено. Молотящей створки митрального клапана нет. Смыкание створок не нарушено. Значимой митральной регургитации нет. Обструкции ВТЛЖ нет.
Короткий вариант:
Удлинённая подвижная хорда митрального клапана без признаков гемодинамической значимости.
Если хорда заходит в ВТЛЖ:
Удлинённая хорда митрального клапана смещается в область ВТЛЖ. Турбулентности и значимого градиента в ВТЛЖ не выявлено.
Если есть сомнения:
В полости ЛЖ определяется подвижная линейная структура, вероятнее всего соответствующая хорде митрального клапана. Для уточнения анатомии митрального аппарата при клинической необходимости возможно выполнение ЧПЭхоКГ.
Когда находка становится значимой
Удлинённая хорда перестаёт быть просто вариантом строения, если она связана с нарушением функции клапана или кровотока.
Насторожиться нужно, если есть:
- значимая митральная регургитация;
- нарушение коаптации створок;
- молотящая створка;
- свободный конец хорды;
- выраженная турбулентность в ВТЛЖ;
- значимый градиент в ВТЛЖ;
- подозрение на инфекционный эндокардит;
- невозможность уверенно понять анатомию при трансторакальном исследовании.
Сама по себе длинная хорда — ещё не проблема. Проблема начинается тогда, когда она сопровождается нарушением смыкания створок, регургитацией или обструкцией.
Главное для практики
При виде «порхающей» линейной структуры не оценивайте подвижность изолированно. Последовательно ответьте на четыре вопроса:
- Оба ли конца хорды фиксированы и связана ли она с митральным аппаратом?
- Сохранена ли коаптация створок?
- Есть ли значимая митральная регургитация?
- Возникают ли турбулентность или градиент в ВТЛЖ?
Если хорда интактна, створки смыкаются нормально, значимой регургитации и обструкции нет, перед нами удлинённая подвижная хорда без признаков гемодинамической значимости.