Клинические случаи
Детальные разборы клинических случаев в высоком качестве. Уже более 140 случаев.
*Раздел постоянно пополняется.
Пример
Женщина пришла на амбулаторный приём, ей 31 год и она перенесла в 1991 году, когда ей было 1 год, закрытую лёгочную вальвулотомию по поводу критического пульмонального стеноза, и возрасте 3 лет (1994 год) перенесла баллонную дилатацию резидуального клапанного стеноза ЛА. В продольном парастернальном сечении нашей пациентки мы каких-то существенных особенностей не видим.
В четырёхкамерном сечении обращает на себя внимание увеличение правых камер, и если их сопоставить с левыми которые в норме должны быть больше, то мы видим, что в нашем случае правые несколько преобладают над левыми. И в идеале, увидев такую картину, мы должны постараться объяснить почему дилатированы правые камеры.
Это дилатация камер привела и к расширению фиброзного кольца ТК и появлению трикуспидальной регургитации, которую мы с вами можем видеть при включении ЦДК. Расчётный объём регургитации свыше 50 мл.
При осмотре пульмонального клапана, мы видим в типичном месте линейные структуры - это полулуния, вернее, то что от них осталось после операций, к сожалению коаптации полулуний не происходит, клапан частично разрушен, конечно достоверно хорошо рассмотреть не удалось и плохую коптацию мы увидели, когда включили ЦДК.
Как ни странно иногда увидеть эту струю тяжёлой регургитации бывает проблематично, особенно когда частота сердечных сокращений не маленькая и нашем видео тоже на мой взгляд достаточно проблематично понять есть и регургитация, а главное какой она степени. Особенно сложно начинающим докторам и я советую смотреть или с замедленной скоростью или на фризе проматывая медленно кинопетлю.
- Если всё равно ничего не понятно и вы запутались, то можно включиь ЦДК и поставить курсор в лёгочный ствол через пульмональный клапан, затем включить M режим. В этом комплексном режиме: M + цвет, вы можете видеть что есть поток систолу - нормальный поток в лёгочную артерию артерию (основная гамма синяя с пестротой из-за алайзинга и турбулентности), и второй поток в диастолу поток регургитации (основная гамма красная, но тоже имеет пестроту с турбулентностью).
- Если туда поставить курсор постоянного доплера, то вы увидите вот такую картину, ускоренный кровоток под базовой линией - это систолический поток в легочную артерию через пульмональный клапан, он легко ускорен, но в основном не из-за стеноза, а из-за большого объёма проходящей через него крови. Над базовой линией с такой же интенсивностью, как и прямой поток, мы видим необычно выглядящий спетр пульмональный регургитации. Обратите внимание на интенсивность спектра, чем легче регургитация, тем бледнее спектр, чем тяжелее, тем он ярче. Так же критерием тяжести является время полупадения по аналогии с артальной регургитации, чем быстрее снижается скорость, тем меньше это время и тем быстрее выравнивается давление между правым желудочком и ЛА из-за большого регуртационного объёма крови.
- Можно измерить vena contracta, это шейка потока, самое узкое его место, измеряем на уровне клапана, если из-за цвета непонятно где клапан, можно цвет на этом замороженном изображении выключить, пометить место где клапан и затем включить цвет и измерить.
- Ещё одним критерием тяжести является наличие ретроградного кровотока в стволе легочной артерии. Обратите внимание, что в диастолу ствол окрашивается красным цветом.
- Если поставить контрольный обьем импульсного доплера в ствол, то можно увидеть ретроградный ток, как в нисходящей аорте при тяжёлой АН.
